WPŁYW CIĄŻY I PORODU NA NIETRZYMANIE MOCZU

.

   Przebycie ciąży i porodu pozostawia liczne następstwa w organizmie kobiety. Następstwa te odczuwalne  są już w ciąży, jednak zaznaczają się wyraźniej po porodzie oraz w czasie od niego odległym. Mogą mieć one charakter okresowy (zazwyczaj wynikający ze zmian czynnościowych) lub też trwały (wynikający ze zmian narządowych).

W miednicy kobiety swoje zakończenia mają drogi moczowe, narządy płciowe i przewód pokarmowy. Ich właściwa funkcja zależy też od skomplikowanego układu podporowo-zawieszającego składającego się z kilkunastu mięśni, więzadeł i powięzi będących w złożonej zależności od siebie nawzajem i pod wpływem wszystkich pięter układu nerwowego.

Ciąża a przede wszystkim poród zawsze zmieniają a często uszkadzają skomplikowany mechanizm podporowy jak i narządy miednicy.

Największy wpływ ciąży i porodu obserwuje się na funkcjonowanie dróg moczowych  i  obniżenia narządów płciowych.
W ciąży, na dolny odcinek dróg moczowych wpływają dwa odrębne procesy adaptacyjne. Pierwszym jest zwiotczenie struktur powięziowych i więzadłowych tkanki łącznej miednicy mniejszej, opartych budową o włókna kolagenowe.

 Drugim jest hiperpolaryzacja błon komórkowych mięśni gładkich, dokonująca się głównie pod wpływem wysokich stężeń progesteronu we krwi matczynej. Manifestuje się to obniżeniem napięcia mięśni gładkich i, w odniesieniu do dróg moczowych, przejawia zwiększoną pojemnością zalegania moczu w pęcherzu po mikcji oraz poszerzeniem światła moczowodów. Zwieracz wewnętrzny cewki jest słabiej napięty .
Powyższe zmiany są podstawą anatomiczno-czynnościową obserwowanych u ciężarnych nawrotowych infekcji cewki i pęcherza, które mogą prowadzić do odmiedniczkowego zapalenia nerek.
W ciąży, każde stwierdzenie obecności bakterii w prawidłowo pobranej próbce moczu , nakazuje rozważenie leczenia odkażającego i następową kontrolę laboratoryjną.
Istnieje związek między stanami zapalnymi dróg moczowych a występowaniem porodów przedwczesnych .
Poszerzenie dróg moczowych, obniżenie napięcia mięśni oraz  niestabilność mięśnia wypieracza pęcherza moczowego i zwiększenie ciśnienia pęcherzowego  dają objawy wysiłkowego nietrzymania moczu.
W ciąży wczesnej, u wielu kobiet na skutek ucisku pęcherza moczowego przez powiększającą się macicę dochodzi do częstomoczu . Powszechność tego objawu w pierwszym trymestrze ciąży powodowała, iż częstomocz uznawano za jeden z objawów domyślnych ciąży . Przy braku infekcji dróg moczowych częstomocz ciężarnych nie wymaga leczenia.
Od 5-10 % kobiet doświadcza nietrzymania moczu w ciąży i zaraz po porodzie a od 15-30% po 50 roku życia.
.Dno miednicy zamyka dolny otwór miednicy kostnej. Oprócz powięzi mięśniowych, tkanki podskórnej oraz skóry sromu i krocza jego najistotniejszym elementem są mięśnie usystematyzowane w trzy warstwy:
1. wewnętrzną, zwaną przeponą miednicy,
2. środkową, określaną jako przepona moczowo-płciowa a utworzoną obustronnie przez mięsień poprzeczny krocza głęboki oraz
3. zewnętrzną, utworzoną przez mięsień zwieracz zewnętrzny odbytu.
 
Spośród tych trzech warstw najistotniejsza jest przepona miednicy, którą budują wspólnie mięśnie dźwigacze odbytu oraz mięśnie guziczne.
Rolą przepony miednicy, a właściwie mięśni dźwigaczy odbytu, jest utrzymywanie trzewi gdy kobieta przyjmuje pozycję stojącą oraz kontrola końcowych odcinków układów moczowego, płciowego i pokarmowego. Mięśnie dźwigacze odbytu oddziałują bowiem zarówno na stopień zamknięcia światła cewki moczowej jak też na napięcie i położenie ścian pochwy.
Unerwienie czuciowo-ruchowe dna miednicy człowieka jest dobrze poznane.
Wywodzi się ono z odcinka krzyżowego rdzenia kręgowego. Zlokalizowane są głównie na poziomie S3 i S4 kręgosłupa  a przechodzi przez splot krzyżowy, by następnie z gałązek brzusznych nerwów krzyżowych S2 – S5 utworzyć nerw sromowy, wspólnie unerwiający zwieracz poprzecznie prążkowany cewki moczowej i okołocewkowe wiązki mięśni dźwigaczy odbytu. Również zwieracz zewnętrzny odbytu jest unerwiony przez gałązki nerwu sromowego.
Przy uruchomieniu tłoczni brzusznej, na przykład poprzez próbę Valsalvy, śmiech, kichanie lub rotację tułowia, odruchowo dochodzi do skurczu okołocewkowych włókien poprzecznie prążkowanych, to jest przyśrodkowych wiązek mięśni dźwigaczy odbytu. Dokonują one wtedy dodatkowej kompresji cewki moczowej zapobiegając wyciekowi moczu przy wysiłku. Udział zwieracza poprzecznie prążkowanego cewki w tym akcie wymaga dalszych badań.

W drugim okresie porodu, to jest w fazie wydobywania się płodu, część przodująca (najczęściej jest nią główka płodu) maksymalnie rozciąga tkanki kanału rodnego, w tym dno miednicy. Co zrozumiałe, płaszczyzna miarodajna części przodującej zależy od wielkości płodu. Rozciągnięcie dna miednicy w porodzie przedwczesnym jest mniejsze niż podczas porodu w terminie.
Tym samym, o stopniu rozciągnięcia dna miednicy podczas porodu decyduje indywidualny dla danej ciąży stosunek wielkości płodu do wielkości dna miednicy. Głównie dlatego nie dysponujemy jeszcze metodami przedporodowej oceny ryzyka uszkodzenia dna miednicy w porodzie.

Nie ulega na dzień dzisiejszy wątpliwości, iż w porodzie drogami natury w terminie, u wielu kobiet dochodzi do częściowego odnerwienia dna miednicy .
 Przyśrodkowe gałązki przednich części mięśni dźwigaczy odbytu są wtedy najbardziej rozciągane. Ich uraz wydaje się być bardziej pochodzenia nerwowego niż mięśniowego. Uszkodzenie mechaniczne włókna mięśniowego następuje po jego rozciągnięciu o ponad 50% długości początkowej, podczas gdy włókna nerwowe krocza ulegają uszkodzeniu już przy rozciągnięciu od 6 do 22% długości początkowej . Tym samym rozległość uszkodzenia może być różna.  
Również czas ekspozycji na uraz ma znaczenie – przedłużony drugi okres porodu wywiera negatywny wpływ na nerw sromowy. Zmiany unerwienia dna miednicy utrzymują się przez wiele lat od przebycia porodu .
Wysiłkowe nietrzymanie moczu może zatem zamanifestować się klinicznie w terminie odległym od porodu, po zadziałaniu dodatkowych czynników obniżających sprawne działanie jednostki motorycznej: nerw sromowy – dno miednicy.
Czynniki ryzyka rozwoju wysiłkowego nietrzymania moczu po porodzie są już częściowo określone.   
Wiadomo, iż należą do nich, między innymi, poród drogami natury, otyłość rodzącej, wysoka rodność (powyżej pięciu porodów), użycie podczas porodu kleszczy, urodzenie płodu o masie 4000 gramów i większej, (zbyt) głębokie nacięcie krocza oraz okołoporodowe pęknięcie krocza sięgające swym zasięgiem zwieracza zewnętrznego odbytu. Negatywny wpływ próżniociągu wydaje się być mniejszy niż kleszczy położniczych, co można wiązać z dodatkowym rozciąganiem dna miednicy przez kleszcze.
Brak przedporodowych metod oceny ryzyka uszkodzenia dna miednicy w porodzie kładzie na położnikach obowiązek prowadzenia porodu w sposób minimalizujący możliwe uszkodzenie. Takie postępowanie jest oparte o ograniczenie użycia kleszczy położniczych, unikanie głębokiego nacięcia krocza, oraz tak zwane pasywne prowadzenie drugiego okresu porodu. Pasywne prowadzenie drugiego okresu porodu polega na umożliwieniu zstąpienia płodu w miednicy mniejszej aż do płaszczyzny jej wychodu pod wpływem samych skurczów macicy, to jest bez parcia przez rodzącą przy użyciu tłoczni brzusznej.
Przed- i poporodowe ćwiczenia dna miednicy mogą mieć duże znaczenie dla odtworzenia prawidłowej czynności dna miednicy w połogu .

PODSUMOWANIE

W chwili obecnej istnieje dobrze udokumentowana wiedza co do negatywnego wpływu porodu drogami natury w ciąży donoszonej na czynność dna miednicy i cewki moczowej. Próby zrozumienia mechanizmu tego wpływu wiążą go z uszkodzeniem nerwu sromowego w trakcie wyrzynania się części przodującej płodu przez dno miednicy, a także z przedłużonym czasem wydalania płodu z macicy.
Następstwo w postaci wysiłkowego nietrzymania moczu może zamanifestować się klinicznie bezpośrednio po porodzie lub w terminie odległym.
 Indywidualny dla danej ciąży stosunek wielkości płodu do wielkości dna miednicy powoduje, iż do chwili obecnej nie istnieją dokładne metody diagnostyczne, które pozwoliłyby wyodrębnić pacjentki grupy ryzyka uszkodzenia dna miednicy i upośledzenia czynności dolnego odcinka układu moczowego podczas porodu drogami natury.
Szybko poszerzająca się wiedza odnośnie tych zagrożeń pozwala żywić nadzieję na stworzenie takich metod diagnostycznych w przyszłości.
Współczesnym wyzwaniem nowoczesnego położnictwa jest takie bezpieczne dla kobiety
 i dziecka prowadzenie porodu, w którym dojdzie do jak najmniejszych uszkodzeń okołoporodowych oraz ich bardziej efektywne naprawianie. Znajomość czynników ryzyka tych uszkodzeń ma wyodrębnić grupy kobiet, które należy objąć intensywną i kompleksową rehabilitacją poporodową i późniejszym okresie będącą przedmiotem zainteresowania ginekologów, urologów i fizjoterapeutów.
Wyżej opisany złożony mechanizm powstawania nietrzymania moczu jest przyczyną wyodrębniana się nowej specjalności medycznej – uroginekologii i stawia wysokie wymagania diagnostyczne określenia typu schorzeń w celu wdrożenia najwłaściwszego leczenia zachowawczego lub nawet operacyjnego a pacjentki poszukujące porady powinny kierować się do ginekologów specjalizujących się w uroginekologii.

                                                                                               dr n. med. Przemysław Kądziołka
                                                                                                Specjalista Ginekolog – Położnik
                                                                                                                 UROFEM
                                                                                              Centrum Uroginekologii i Menopauzy
                                                                                                     Ginekologia i Położnictwo
                                                                                                      www.ginekologpoznan.com